| Event ke 3 Keira Photocontest 
 | 
      | Nama Anak * | 
 | 
      | First * | 
 
 | 
      | Last * | 
 
 | 
      | Umur * | 
 
 | 
      | Nama Orang tua (Ibu) * | 
 | 
      | First * | 
 
 | 
      | Last * | 
 
 | 
      | Alamat * | 
 | 
      | Street Address * | 
 
 | 
      | Address Line 2 | 
 
 | 
      | City * | 
 
 | 
      | State / Province / Region * | 
 
 | 
      | Postal / Zip Code * | 
 
 | 
      | Country * | 
 
 | 
      | No HP * | 
 
contoh +628564xxxxxxx
         | 
      | Email * | 
 
 | 
      | Daftar Lomba Foto * | 
 My Smile 
         
 I Love My Mom 
         
 Keduanya 
         
 
 | 
      | Foto 1 * | 
 
format jpg, jpeg, png, gif, tif, rar
         | 
      | Foto 1 | 
 
format jpg, jpeg, png, gif, tif, rar
         | 
      | Saya Sudah Membayar Uang Pendaftaran ke * | 
 BRI 
         
 BSM 
         
 MANDIRI 
         
 
PEMBAYARAN:1. BRI Rek. 009001 030895 50 9
 2. BSM Rek. 7037002741
 3. Mandiri Rek. 9000017163800
 Semua a/n Shinta Ayu K
 | 
      | Jumlah Yang telah dibayarkan * | 
 Rp. 30rb/ 1
          foto 
         
 Rp. 55rb/ 2
          foto 
         
 Nominal Lainnya 
         
 
Foto yang sudah masuk tidak bisa diganti dengan alasan apapun
         | 
      | Tanggal pembayaran * | 
          
            | MM
 | / | DD
 | / | YYYY
 |  
 | 
      | Saya menyetujui semua ketentuan dan syarat Event ke 3 Keira Photocontest (Lomba Foto Bayi dan Balita)
 | 
 Setuju 
         
 Tidak Setuju 
         
 
 | 
      | Bukti Transfer * | 
 
Format jpg, jpeg, png, pdf
         | 
      |  | 
 
0 comments:
Post a Comment